Ближайшие российские конференции:
 
 
Сервис предоставлен Конференции.ru ©

Здоровье по персональным лекалам

№ 11(134), 05.12.2016 г.
Примерно в те же дни ученые из США заявили, что к 2030 году потребность в больницах исчезнет как таковая: их заменят персонализированная медицина и нанотехнологии.
Своим взглядом на суть персонализированной медицины и пониманием того, на каком этапе персонализации мы сегодня находимся, с «СДС» поделился академик РАН, д.м.н., профессор, директор НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН Михаил Воевода:
— На самом деле термин «персонализированная медицина» известен уже много тысяч лет. Принцип «лечить не болезнь, а больного» провозглашен еще Гиппократом. Однако содержание его тогда и сейчас сильно разнится. Неслучайно в разговорах о развитии персонализированной медицины сегодня звучит слово «геномная». Добавление этого термина говорит об индивидуализированном подходе, основанном на знаниях базовых особенностей организма человека. Прежде всего, генетических особенностей, определяющих предрасположенность к риску развития тех или иных заболеваний, чувствительность к определенным лекарственным препаратам и так далее. В этой связи термин «персонализированная медицина» сегодня связывается именно с развитием геномики.
— Насколько персонализированная медицина близка сегодня к внедрению в клиническую практику?
— Безусловно, мы имеем ряд таких примеров. На мой взгляд, лидером по внедрению элементов персонализированной медицины в клиническую практику является онкология. Если еще несколько десятков лет назад злокачественные заболевания крови были абсолютно неизлечимы, то сегодня в их лечении наблюдаются колоссальные успехи. Связаны они с тем, что мы научились выделять молекулярно-биологические маркеры, характеризующие различные варианты онкологических заболеваний крови и указывающие на состояние систем и тканей организма. Интерес к этим вариантам обусловлен, прежде всего, тем, что к настоящему моменту разработано большое число препаратов, действующих на конкретную биологическую мишень. Определив, есть ли она в опухолевой ткани у конкретного больного, мы можем выстроить эффективную индивидуальную терапию. Это касается и некоторых других видов злокачественных опухолей. 
В этом году продекларировано, что все существующие классификации заболеваний крови будут дополняться обязательной характеристикой присутствия или отсутствия различных биомаркеров. 
Если учесть, что препараты, применяющиеся в лечении онкологических заболеваний, чрезвычайно дороги, для нас, врачей, крайне важно знать: есть ли смысл конкретному больному назначать тот или иной препарат. Более того, часть из них необычайно токсична, а потому необходимо заранее понимать — стоит ли подвергать человека их воздействию. 
Убежден, как и многие коллеги, что каждая опухоль индивидуальна. И чтобы добиться полного успеха в борьбе с онкологическими заболеваниями, в перспективе необходимо создавать индивидуальную вакцину, исходя из особенностей опухоли у конкретного человека.
Поддаются персонализации сегодня и некоторые инфекционные заболевания, в частности, гепатит С. При лечении больных с этим диагнозом определяется такой показатель, как генотип по гену интерлейкина 28В. Разные генотипы по-разному отвечают на довольно тяжелую и дорогостоящую интерферонотерапию. В случае одних генотипов она практически неэффективна, при других показывает 100%-й эффект. Знание генотипа на сегодняшний день является самым мощным прогностическим маркером в отношении эффективности терапии этого заболевания. 
Часть персонализированной медицины, изучающая генетические механизмы, определяющие индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам, называется фармакогеномикой. В настоящее время уже есть —  хотя пока и небольшой  — перечень лекарств, при назначении которых проведение генетического анализа рекомендовано.
Безусловно, многих интересует вопрос персонализации наиболее распространенных заболеваний. Допустим, можно ли персонализировать лечение гипертонии? В перспективе — да. В настоящее же время более эффективным в плане персонализации является метод проб и ошибок при подборе индивидуальной комбинации гипотензивных препаратов для конкретного больного, нежели исходя из геномной информации. 
— Диагностику довольно часто называют базой персонализированной медицины. Как далеко мы продвинулись в этом вопросе? 
— БОльшая часть особенностей, определяющих нашу индивидуальность, запрограммирована в геноме. В настоящее время нет никаких проблем не только теоретически, но и реально «прочесть» индивидуальный геном. Но, к сожалению, мы пока не можем однозначно «привязать» эту геномную информацию к какому-либо признаку, даже такому простому, как рост или вес, не говоря уже о таких сложных мультифакториальных фенотипах, как предрасположенность к заболеванию. 
Попытки выстроить индивидуальную траекторию здоровья конкретного человека предпринимаются и в нашей стране, и за рубежом. 
На практике эту информацию пока что официально не рекомендуется использовать для определения риска или лечения заболеваний у конкретного индивида. Так будет не всегда. Просто уровень знаний сегодня таков, что нам еще предстоит довольно плотно поработать для того, чтобы, глядя на генетическую карту человека, дать ему однозначные прогнозы и рекомендации. И эта работа довольно серьезна: чтобы установить связь какого-то гена с признаком, необходимо обследовать тысячи человек. 
— Какая работа по персонализации медицины ведется в НИИ терапии?
— Мы работаем в нескольких направлениях, связанных с развитием персонализированной медицины. Во-первых, участвуем в изучении генетической архитектуры мультифакториальных заболеваний: пытаемся понять, какой набор генов является определяющим в формировании у человека предрасположенности к таким распространенным заболеваниям, как инфаркт миокарда, сахарный диабет, нейродегенеративные заболевания и так далее. Наши возможности в этом плане достаточно ограничены: чтобы проводить эту работу на уровне лучших мировых центров, нужно изучать десятки миллионов генетических маркеров у сотен тысяч людей. Это очень дорогостоящая работа, которую силами одного института провести крайне сложно. В мире над этим направлением трудятся крупные научные консорциумы, объединившие несколько десятков учреждений. Мы входим в некоторые из них. Кроме того, наш институт является пионером в изучении найденных в Европе и Америке генетических маркеров распространённых заболеваний на нашей популяции. Почему это важно? Потому что в развитии любого заболевания большую роль играют не только генетические факторы, но и внешняя среда. Нам важно посмотреть, как выявленные маркеры работают у французов или англичан, а как ведут себя в конкретных условиях нашей среды: климате, особенностях питания и  так далее. Мы показали, что часть маркеров работает аналогично зарубежным данным, а потому мы можем смело использовать опыт, полученный в других странах, на нашей популяции. Но есть и некоторые особенности, обусловленные, по моему глубокому убеждению, в первую очередь, крайне суровым климатом Сибири и Крайнего Севера и присущими нашей полосе температурными колебаниями «от зимы к лету», вынуждающими организм постоянно адаптироваться к новым условиям. Еще одним из основных факторов является характер питания, определяемый, опять же, особенностями территории. На этом фоне и генетика в некоторых случаях «работает» по-другому.
Даже в Европе, с ее незначительными климатическими различиями территорий, жестко стоит вопрос о том, что каждая страна должна иметь свои региональные инструменты оценки риска для здоровья человека. Такая задача поставлена и российским медикам.
Так называемые рискометры сегодня — основной инструмент профилактической медицины с большой компонентой персонализации. С помощью рискометра врач может легко оценить риск развития у пациента сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний или сахарного диабета. В классический рискометр сердечно-сосудистых заболеваний входит не много параметров: холестерин общий, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, курение, артериальное давление, пол и возраст. 
Если говорить о широком внедрении инструмента, выходом из программы диспансеризации как раз и должно быть определение рисков по основным хроническим неинфекционным заболеваниям и, соответственно, индивидуализация профилактических мероприятий. 
Еще одно направление работы НИИ терапии — изучение и разработка диагностикумов для той части распространенных заболеваний, предрасположенность к которым, а это примерно в 5—10% случаев, определяется грубыми дефектами в генах. Приведу несколько примеров. Так называемая семейная гиперхолестеринемия — заболевание, проявляющееся крайне высоким уровнем холестерина в крови и ранним развитием атеросклеротических поражений. Оно развивается в случае дефекта в одном из трех участвующих в метаболизме холестерина генов. Основным негативным проявлением высокого подъема холестерина является раннее развитие инфаркта миокарда. Сегодня мы можем диагностировать это заболевание и на основе полученных результатов строить рациональное лечение пациентов. Если удается диагностировать в раннем возрасте и начать лечение, развитие инфаркта миокарда отодвинется на 30—40 лет. И это тоже персонализированный подход. 
Схожая ситуация по многим другим заболеваниям. Наследственные формы сахарного диабета составляют небольшой процент от общего числа заболеваний, но их крайне важно диагностировать в силу выраженных особенностей лечения. В случае сахарного диабета, вызванного «поломкой» некоторых генов, инсулин не показан. 
В настоящее время также изучаются особенности течения заболевания в зависимости от генотипа человека. Так, обнаружен генетический маркер, связанный с тяжестью течения клещевого энцефалита. Он позволяет выделить группу лиц, которые имеют наибольшую вероятность развития тяжелого поражения ЦНС. Это знание открывает определенные перспективы и для совершенствования наших профилактических подходов в отношении этого заболевания, и лечебных подходов. 
— О внедрении персонализированного подхода во врачебную практику говорится много и на самом высоком уровне. Сформулированы ли эти идеи и заявления в конкретных программах развития и финансирования? 
— Нет. Позиция профессионального сообщества как в нашей стране, так и за рубежом заключается в том, что персонализация должна входить в клиническую практику очень дозированно. 
Если говорить о процессе  внедрения конкретно в России, естественным образом наибольший коэффициент персонализации сформировался в онкологии. В других областях официальные рычаги формируются поэтапно. 
Сегодня, допустим, научно-медицинская общественность очень активно занята разработкой персонализированных стандартов применения совершенно новых, уникальных препаратов для лечения атеросклероза. В настоящее время на рынок выводится новый класс лекарственных препаратов, обещающий совершить революцию в лечении атеросклероза и ишемической болезни сердца — ингибиторы белка PCSK9. 
Из-за высокой стоимости препаратов во всем мире обсуждается вопрос — каким категориям назначать их в первую очередь, кому они принесут наибольшую пользу. 
Российская научно-медицинская общественность занята аналогичным вопросом. В частности, предполагается в список первоочередных пациентов внести больных семейной гиперхолестеринемией. В связи с этим инициирована работа по созданию единого всероссийского регистра таких пациентов, подготовлено национальное руководство по диагностике и лечению данного заболевания, нуждающееся сегодня в организационно-правовой поддержке со стороны власти. Существует также инициатива создания национальной сети липидных центров, основной целью которых является раннее выявление заболевания и специализированное лечение.Прообразом выступает Городской липидный центр, работающий на базе нашего института с 2003 года: новосибирский опыт будет распространен на всю страну. 
— Каков уровень персонализации отечественной медицины по сравнению с ситуацией за рубежом?
— За рубежом, конечно, система более развита. Сегодня в персонализированных подходах особо остро нуждаются те самые 5—10% пациентов с генетическими дефектами.В частности, речь идет о проблеме генетических дефектов, ответственных за развитие внезапной сердечной смерти у молодых лиц. Довольно часто в прессе появляются сообщения о неожиданной смерти того или иного выдающегося и, что немаловажно, довольно молодого спортсмена. Развитие генетических технологий позволило разложить это заболевание на целый ряд подтипов.Оказалось, что в зависимости от того, какой молекулярный подтип отвечает за развитие предрасположенности к внезапной смерти, будут различаться и провоцирующие факторы. У одних это излишняя физическая активность, у других — нарушение сна, у третьих — чрезвычайное эмоциональное напряжение. Если мы будем знать, какой фактор опасен для конкретного пациента, возможна реальная профилактика болезни. 
В развитых странах диагностику данного заболевания оплачивает государство. У нас оплачивается лишь малый процент. В особо сложных случаях мы, к примеру, иногда за счет института оплачиваем пациентам генетические исследования. Я не говорю о том, что всем больным необходимо за государственный счет делать генетический анализ, но число заболеваний, для которых это жизненно необходимо, довольно велико. В частности, речь идет о некоторых наследственных формах онкологических заболеваний и тех случаях, когда в результате ранней диагностики удалось выявить наличие грубой генетической аномалии, почти на 100% реализующейся в рак и требующей превентивного хирургического вмешательства. Известным многим примером является операция голливудской актрисы Анжелины Джоли: результаты генетического теста на наличие мутаций, приводящих к почти фатальной вероятности заболеть раком молочной железы, послужили поводом для хирургического вмешательства. 
Руководство многих развитых стран берет на себя оплату генетических анализов, позволяющих проводить подобные жизнеспасающие операции. 
— Какова сегодня стоимость генетического тестирования?
— Частично геном можно «прочитать» за несколько десятков тысяч рублей — от 50 до 100 тысяч. Анализ генов на внезапную смерть стоит порядка 500 долларов. Не так уж много, поскольку речь идет о жизнеспасающей диагностике.
— Михаил Иванович, а какова материально-техническая база для развития персонализированной медицины? На каком лабораторном оборудовании, к примеру, проводится генетическая диагностика?
— Я бы покривил душой, сказав, что мы работаем на европейском уровне. Но мы почти подошли к нему. В основном диагностическая работа выстраивается на кооперационных связях, поскольку при нашем финансировании и кадровом обеспечении проводить абсолютно весь спектр анализов не представляется возможным. 
— Как персонализированная парадигма меняет роль доктора? И каким образом ведется подготовка врачей, ориентированных на персонализированные подходы?
— В связи с развитием персонализированной медицины появляется определенный класс новых специалистов по генетическому анализу. В геномной диагностике заняты, как минимум, три кадровых блока: специалисты по молекулярной биологии, собственно выполняющие анализ, биоинформатики со специализацией в определенном направлении, непосредственно анализирующие полученную информацию, и обладающие специализированными знаниями врачи, дающие клиническое заключение пациенту по результатам генетического анализа. 
В плане подготовки мы, с одной стороны, ограничены существующими нормативными актами, дающими право модифицировать учебные планы лишь на 20—30%. Что мы, собственно, и делаем. Большое внимание при этом уделяем преподаванию генетики, выходящему за рамки стандартного набора информации для клинических ординаторов. 
Поскольку мы являемся академическим институтом, при прохождении клинической ординатуры обязательным требованием является выполнение небольшой научной работы. Формально это не диплом и не диссертация, но в ходе ее написания клинические ординаторы просто вынуждены ознакомиться с широким кругом профессиональных тем. 
Кадровый потенциал есть, однако условия для его реализации недостаточны. Выражается это, в частности, в низком уровне заработной платы научных сотрудников. И за счет грантов полностью решить вопрос материальной обеспеченности кадров невозможно. 
— Выходит, что основным фактором развития столь масштабного направления, как персонализированная медицина, «вновь» является энтузиазм ученых…
— Мы довольно серьезно отстаем уровнем знаний врачей, их психологией и, безусловно, материальной базой. Нам не хватает финансирования на приобретение необходимых материалов и оборудования, а также привлечение к работе молодежи. 
Не хватает и регуляторных механизмов по линии Министерства здравоохранения и Фонда обязательного медицинского страхования для того, чтобы шаг за шагом внедрять в практику принципы персонализированной медицины. 
Мы работаем с ФАНО в этом направлении, однако на сегодняшний день нет системного понимания, что такое новые медицинские технологии и как они должны «работать». На отработку этих механизмов нужно время.
Но необходимо учитывать, что развитие персонализированной медицины — общемировой тренд. И хотим мы или нет, нам придется подстраиваться под текущие процессы. Самый худший сценарий для нас заключается в дистанцировании от происходящего: мы можем прийти к ситуации, когда перестанем что-либо понимать в этой сфере. Будем пользоваться элементами персонализированной медицины лишь в той мере, какую определят более продвинувшиеся в этом вопросе развитые страны. К примеру, мы будем забирать у пациента материалы для проведения ДНК-анализа, отправлять их за рубеж, откуда нам, совершенно не понимающим, что и как сделано, пришлют указания: делать так и вот так. А ведь за протоколами лечения стоит определенная идеология, механизмы, расчеты. 
В настоящее время о персонализации ведется очень много разговоров, но понимание того, что это на самом деле — у каждого свое. Не мешало бы начать с того, что на государственном уровне определить ее четкие рамки и содержание. Людям, которые принимают решения — финансистам, специалистам страховых фондов, — это ощутимо бы помогло. Сегодня страхование делает шаги навстречу персонализированной медицине. Общие идеологические ориентиры, сформулированные на государственном уровне, смогли бы создать условия для более эффективной работы в персонализированном ключе. 
Елена ТАНАЖКО
Просмотров: 630